Quando a farmácia é vista como estabelecimento de saúde, há serviços farmacêuticos

  Esta semana, recebemos no nosso curso o farmacêutico Luciano Adib (CRF-RS) para a conferência de abertura do ano letivo do Curso de Farmácia, com o tema "Serviços Farmacêuticos e Lei 13021/2014".

    A Lei 13021 de 2014 é a Lei que define a Farmácia como um estabelecimento de saúde. Esta lei é muito importante, pois reitera a obrigatoriedade da presença do farmacêutico enquanto a farmácia estiver aberta. Isto significa que se a farmácia estiver aberta, deverá ter um farmacêutico presente: mesmo se for à noite, sábado, domingo ou feriado. O proprietário da farmácia assume que a condição para manter aberto o seu estabelecimento é proporcionar um atendimento profissional para os seus clientes. Caso isto não seja cumprido, configura-se um verdadeiro descaso com o paciente, além de ser uma conduta contrária à norma legal, devendo portanto ser reportado aos órgãos fiscalizadores. 

    O farmacêutico é capacitado para avaliar a sua prescrição e verificar se não há nenhuma incompatibilidade com o medicamento prescrito e os demais medicamentos usados, esclarecer dúvidas quanto ao melhor horário para tomar a medicação, possíveis efeitos adversos e colaterais, contraindicações e interferências medicamentosas e com os alimentos. É um profissional que estuda a química por trás do seu medicamento, seus efeitos no seu sistema biológico e também a tecnologia envolvida na fabricação deste medicamento. Por isso, acredito muito na atenção farmacêutica como meio de otimizar as terapias e recomendo sempre que você seja atendido por um farmacêutico na farmácia. É seu direito! Caso este direito lhe seja negado, denuncie! Você pode reportar essa irregularidade para o Conselho Regional de Farmácia aqui!

   A mesma lei também garante que as farmácias serão tratadas como verdadeiros estabelecimentos de saúde e não como um mero comércio, onde se passa a imagem de que se vende saúde e se empurra uma enorme quantidade de medicamentos, explorando a vulnerabilidade do paciente. E se é um estabelecimento de saúde, significa que de todas as possibilidades que você tem de contato com um profissional da saúde, a farmácia passa a ser o local mais acessível, uma vez que estão espalhadas por todos os lugares. 

   Neste contexto, consolidam-se os Serviços Farmacêuticos, que são definidos como: 

- Atenção farmacêutica domiciliar

-Aferição de parâmetros fisiológicos: temperatura e pressão arterial

- Verificação da glicemia

- Administração de medicamentos injetáveis e inalantes

- Perfuração de lóbulo para colocação de brinco
-Curativos simples

  Para falar sobre a prestação destes serviços, convidei duas farmacêuticas: 

  A Alessandra Rauber é responsável pela Vida Farmácias, localizada na Rua Uruguai, esquina com a Rua Tiradentes, em Passo Fundo. A Ale foi minha aluna e é uma das proprietárias desta farmácia. Admiro muito o empreendedorismo da Ale em se "aventurar" (se é que se pode dizer isso, pois não se trata de uma mera aventura, e sim de um sonho implementado com muita capacitação) na esfera privada e gosto muito do serviço dessa farmácia. Na Vida Farmácia os serviços farmacêuticos disponíveis são  aplicação de injetáveis, perfuração do lóbulo auricular, aferição de parâmetros: pressão arterial, Glicose capilar e temperatura corporal.

   A Éllen Manica é farmacêutica da Farmácia Santa Helena, de propriedade dos pais dela, em Soledade. Também sempre foi uma aluna dedicada e tenho certeza de que faz a diferença na farmácia. A farmácia Santa Helena oferece os serviços de aferição de pressão arterial, curativos simples, aplicação de injetáveis, perfuração de lóbulo auricular, verificação  de glicemia capilar e atenção farmacêutica.

  Segundo a Alessandra e a Éllen, os serviços farmacêuticos são um diferencial, pois poucas farmácias oferecem esse tipo de serviço. Por enquanto, Alessandra afirma que ainda não conseguiu ver um impacto na procura da população pela farmácia devido a estes serviços pois estão em fase de implantação, mas acredita que com o passar do tempo a procura aumentará. "Como profissional farmacêutico, é importante se diferenciar prestando assistência farmacêutica, tendo o cuidado de explicar para quê e como deverá ser utilizado o medicamento, tirando dúvidas que o cliente possa apresentar e também pelos serviços farmacêuticos oferecidos.", defende Alessandra.

  Na farmácia Santa Helena, onde estes serviços já foram implementados há mais tempo, a Éllen já consegue ver o impacto de oferecer um serviço mais completo aos usuários: "A nossa farmácia é uma farmácia pequena, localizada em um bairro distante do centro e possuímos algumas vantagens por isso. Os nossos pacientes são pessoas mais simples, que muitas vezes não sabem como utilizar o mais básico medicamento. Com certeza essas práticas fazem com que fidelizemos os nossos pacientes, que não necessitam recorrer à uma farmácia do centro para medir sua pressão, ou fazer um teste de glicose, por exemplo. Isso faz com que concentremos nossos pacientes perto de nós, consequentemente, nos permitindo acompanhar a evolução do quadro de cada paciente, o andamento dos seus tratamentos e que seja possível tentar implementar um atendimento farmacêutico mais eficiente.", comentou a Éllen, que acredita no diferencial do farmacêutico no bom atendimento ao paciente: "Logo que me formei levei um choque de realidade, pois tudo é diferente quando se está atrás do balcão sendo o responsável por um estabelecimento de saúde. O primeiro desafio é fazer os pacientes sentirem a diferença entre nós, farmacêuticos, e um balconista com experiência dentro da farmácia. Podemos achar que com a experiência desse balconista ele sabe mais até que nós sobre a prática da farmácia, porém não podemos nos deixar influenciar por esses pensamentos, pois logo fica evidente a diferença entre ambos. Nós podemos oferecer um parecer mais técnico, não somente o que está escrito na bula, nas quais os balconistas se guiam. Sempre há oportunidades de mostrarmos o nosso diferencial ao paciente. Sendo analisando um exame que o mesmo tenha, seja alertando sobre o uso incorreto de um medicamento, a prescrição errada de um medicamento, sempre temos como mostrar nossos serviços. Não podemos pensar e agir do contrário pois estudamos bastante para isso!"

  E com relação à capacitação para realizar os serviços farmacêuticos, Alessandra destaca: "Durante a faculdade já tinha planos de ter minha própria farmácia, então fui me preparando para isso, fiz vários cursos de injetáveis, participei de feiras de saúde, fiz estágios... Enfim, participei de todas as oportunidades que surgiram para aprender mais, pois apenas as aulas não são suficientes, para aprender mesmo só na prática. Pretendo continuar me capacitando, mas no momento, dedico meu tempo integralmente para a farmácia." Na mesma linha, Éllen complementa: "Me sinto apta para realizar os serviços que oferecemos, porém sinto que há muito o que estudar ainda. Os pacientes vem sempre com muitas dúvidas, e muitas vezes tenho que pesquisar e me informar para poder responder as suas dúvidas. Não sabemos tudo, mas temos que ter a noção da nossa limitação para que possamos trabalhar nela. Pretendo sim fazer alguma especialização, provavelmente na área de Farmacologia e Toxicologia para acrescentar valor aos meus serviços, podendo estar mais segura no meu trabalho e para obter maior conhecimento. Devemos estar sempre atualizados, pois no mundo farmacêutico há constantes mudanças, sempre novas coisas para se saber para podermos prestar o melhor serviço possível."

  

Da obrigatoriedade de exames toxicológicos em cabelo e unha para renovação de carteira de motorista profissional

   Segundo as Resoluções 425 e 517 do CONTRAN, a partir de abril, será obrigatório realizar exame toxicológico para renovação da carteira nacional de habilitação, categorias C (condutor de veículo motorizado usado para transporte de carga, com peso bruto superior a 3.500 quilos), D (condutor de veículo motorizado usado no transporte de passageiros, com lotação superior a oito lugares além do motorista), e E (condutor de combinação de veículos em que a unidade conduzida se enquadre nas categorias B, C ou D e cuja unidade acoplada ou rebocada tenha peso bruto de 6 mil quilos ou mais; ou cuja lotação seja superior a oito lugares; ou, ainda, que seja enquadrado na categoria trailer.). Estes exames são definidos na legislação como "exames toxicológicos de larga janela de detecção", utilizando como matriz de análise cabelos, pelos e unhas. Essa medida visa evitar os riscos associados à direção perigosa por parte dos motoristas profissionais, que muitas vezes são submetidos a péssimas condições de trabalho e fazem uso de "rebites" para aumentar o estado de vigília. Normalmente, o rebite é realizado com abuso de derivados anfetamínicos e até mesmo cocaína, conforme já foi abordado aqui no blog. 

   No entanto, essa alteração legal parece estar descompassada com a realidade e a ciência atual, razão pela qual a Sociedade Brasileira de Toxicologia se manifestou e encontra-se em processo de consulta pública para definição de uma Guideline oficial da Sociedade Brasileira de Toxicologia para análise de drogas em pelos e cabelos.

   Por que a legislação preconiza análise de cabelos, pelos e unhas? 

As substâncias químicas que ingerimos se depositam nos nossos cabelos através da corrente sanguínea, transpiração e da própria oleosidade da nossa pele. O cabelo cresce a uma taxa razoavelmente constante: cerca de 1cm por mês. Por esta lógica,  a análise de 1cm do cabelo fornece o histórico de consumo de drogas da pessoa naquele mês. Ou seja, uma pessoa que tem um cabelo de 15cm, teoricamente possibilitaria uma análise retrospectiva do seu consumo de drogas nos 15 meses anteriores.  Na resolução do CONTRAN, preconiza-se que os testes devem ser negativos no período de 90 dias anteriores. No entanto, é preciso ficar claro que essa taxa de crescimento não é igual para todas as pessoas, podendo variar de 0.7-1.5cm e que demora cerca de 5-6 dias para que o cabelo cresça da raiz à parte de cima do couro cabeludo, comprometendo essa precisão.

Considerando que um teste positivo de consumo de drogas pode implicar em suspensão do direito de exercer a profissão de motorista, o primeiro pensamento lógico seria raspar os cabelos. Em 2012, durante uma internação em uma clínica para tratar a dependência de drogas, Britney Spears chocou o mundo ao raspar os cabelos, possivelmente para escapar do exame toxicológico. 
   Nestas situações, na impossibilidade de coleta de cabelo, a legislação padroniza o uso de pelos e unhas. Neste caso, a correlação do crescimento é um pouco diferente, mas ainda permite uma análise retrospectiva. Logo, a razão para a adoção destas matrizes é que elas funcionam como uma "caixa-preta", mantendo um registro retrospectivo do consumo de drogas, ao contrário do sangue, ar exalado e mesmo da saliva, onde a presença de drogas revela um consumo recente apenas.

*Mais informações sobre análise nestas matrizes: http://chromatox.com.br/

E aí reside o primeiro descompasso legislativo: 
Diz a Lei 9.503/1997, artigo 165: Dirigir sob a influência de álcool ou de qualquer outra substância psicoativa que determine dependência: infração-gravíssima.

Um resultado positivo em um teste toxicológico em cabelo e unha não significa que o indivíduo dirigiu sob o efeito de drogas. Significa que ele utilizou, em algum momento (que pode ter sido durante a sua folga e nas mais diversas situações), tais drogas. Claro que o uso de drogas ilícitas é proibido em qualquer situação, mas neste caso, os motoristas profissionais estariam sujeitos a uma fiscalização muito maior que o cidadão comum (que também dirige), uma patrulha sem precedentes. Há os que defendem que estas profissões apresentam um risco para as vidas que estão sob sua responsabilidade e portanto esta medida é um grande avanço. Porém, é preciso lembrar que vários outros profissionais (profissionais da saúde, por exemplo) também encontram-se diretamente responsáveis pela vida de terceiros e os prejuízos cognitivos de um consumo crônico de drogas também pode impactar suas competências.
   E atenção, advogados, a própria resolução 425 diz que os resultados destes exames retrospectivos poderão ser disponibilizados via judicial para instrução de processo de acidentes de trânsito. Mas novamente, qual é o valor deste resultado se não significa que o indivíduo dirigiu sob o efeito de drogas? Só se estaremos admitindo como prova algo que (des)abone a conduta do cidadão, o que, novamente, é bastante controverso. Imagine você, cidadão comum que não é motorista profissional, que essa situação seria a seguinte: você se vê envolvido em um acidente de trânsito, mas no momento que isto aconteceu, não estava sob influência de nenhuma droga, lícita ou ilícita. No entanto, verificam no seu exame toxicológico que nos últimos meses você bebeu e consumiu drogas. Isso tem alguma relação com o fato pelo qual você estará sendo processado? Prevejo confusão!

   Há ainda várias incoerências técnicas na definição das drogas que seriam triadas, a falta de definição de um valor de cut-off e as metodologias admitidas nestes testes, todas elencadas na manifestação da Sociedade Brasileira de Toxicologia.

  E outro "detalhe" importante, é que, da forma como está redigida a resolução, não há nenhum laboratório brasileiro capacitado para realizar estes testes. Isso porque consta que serão aceitas as análises de laboratórios credenciados pela norma CAP-FDT, uma certificação norte-americana. Logo,  as amostras colhidas serão enviadas para os Estados Unidos. Além de prejudicar o acesso à contraprova por parte dos profissionais testados, essa medida favorece laboratórios internacionais em detrimento dos nacionais. No Brasil, existem laboratórios toxicológicos que possuem acreditação internacional ISO/IEC 1702 (ou seja, seguem padrões de excelência reconhecidos internacionalmente e ainda assim não poderão atuar). Esta acreditação é a norma internacionalmente aceita praticada no nosso país, fornecida pelo INMETRO. Então qual o embasamento/interesse para essa restrição?

  Ao que parece, mais uma vez temos uma alteração legal envolvendo um conhecimento técnico onde especialistas não foram consultados. Vamos aguardar as cenas dos próximos capítulos!

A roubada do suplemento alimentar para emagrecer

   Todos os anos, surge uma nova moda em termos de "produtos naturais emagrecedores". Desde sempre, tenho lembranças de reportagens e comentários informais recomendando determinados produtos, sempre com o apelo de que, por serem naturais, são seguros e também milagrosos, pois a tia da vizinha emagreceu muito após usar a poção mágica. Pensando friamente no discurso, parece mesmo a bobagem que de fato é, mas ainda assim, não passa um verão sem alguém me perguntar se o produto da moda funciona mesmo. Não surpreende que estas modas não durem mais do que um verão e o milagre do ano passado seja substituído na próxima estação.

   Durante o meu mestrado, trabalhei com um destes compostos, a sinefrina. A sinefrina é um composto presente em frutos do gênero Citrus sp (sim, as laranjas!) e comercializado com vários nomes, como por exemplo extratos de Bitter orange. Como sempre, o apelo de marketing destes produtos é que são "produtos naturais, e por isso seguros." No caso da sinefrina, existem diferentes isômeros estruturais, que são compostos com estrutura química muito semelhante, mas que diferem entre si em apenas uma posição da ligação com um grupamento OH (no caso da sinefrina). Sabe-se que a p-sinefrina é a que tem ocorrência natural e a m-sinefrina é sintética e utilizada como medicamento sob o nome de fenilefrina. Trabalhos do nosso grupo de pesquisa na UFRGS, orientados pela professora Renata Limberger e também realizados na Universidade do Porto, em Portugal, mostraram que de fato a p-sinefrina não tem um potencial tóxico relevante, mas também não funciona para emagrecer (do contrário, emagreceríamos muito tomando suco de laranja). Então, para que funcione, os produtores adicionam outros compostos a estes suplementos, como a fenilefrina, efedrina, anfetaminas, etc... ainda que estes compostos não venham descritos nos rótulos destes produtos. Continuam apelando com o "produto natural" quando na verdade o produto é uma farsa. E aí, o perfil de segurança muda completamente. Então, a conclusão desta história é que, em concentrações seguras, não tem efeito. Para ter efeito, as concentrações usadas são muito elevadas, com associações das mais diversas e isso geralmente compromete a segurança e causa toxicidade. 

   O exemplo da sinefrina ilustra a realidade dos suplementos alimentares usados com fins de emagrecimento. Estes produtos apresentam uma constituição bastante variada quer em seu conteúdo como nas doses dos princípios ativos. Um argumento bastante levantado por pessoas leigas é que os produtos naturais são seguros, "diferentes destes produtos químicos, como os medicamentos". Esse discurso é muito incoerente, pois no fim é sempre a química que governa o que vai acontecer no nosso corpo. Independente da sua fonte, se obtida de forma natural ou sintética, o que interessa é a molécula química e o seu comportamento in vivo. Logo, não existe vantagem nenhuma em ser natural ou não, muito embora se eu puder escolher, prefiro sempre um medicamento do que um produto natural. Por que? Porque a legislação que regula esses produtos naturais obriga os fabricantes a declarar a sua composição, mas não existe uma fiscalização rigorosa quanto a concordância dos teores reais

com o descrito nos rótulos. Dessa forma, muitos produtores aproveitam-se dessa lacuna legal e introduzem no mercado produtos de composição real que diferem dos teores declarados, quer por má índole ou mesmo por um controle de qualidade deficiente. Há relatos de suplementos que nem sequer continham o princípio ativo declarado, outros tinham 80% menos da quantidade que dizia ter e outros contendo 120% mais do que o declarado. Ou seja, não tem padrão e a única certeza parece ser de que você inevitavelmente comprará gato por lebre. Além disso, você estará adquirindo um produto que carece de estudos de segurança sérios, enquanto que para um medicamento estar no mercado, ele precisa passar por um rígido controle de qualidade e estudos pré-clínicos e clínicos que atestem a sua segurança e eficácia. Além da variação nos teores das substâncias, várias vezes encontra-se adulterações nestes produtos, como a presença de metais pesados como arsênio e mercúrio, hormônios (corticosteroides, testosterona e dietilstilbestrol), antiinflamatórios e até mesmo fármacos como sildenafil (o viagra!)  e anfetaminas. 

   E se você defende a teoria da conspiração que a indústria de medicamentos quer dominar o mundo, saiba que a indústria dos suplementos alimentares também move milhões e, conforme os exemplos levantados logo acima, generalizando não é uma indústria idônea, pois engana o consumidor. Logo após a publicação dos resultados dos meus estudos de mestrado (um estudo em células cardíacas isoladas de rato evidenciando as diferenças no perfil de toxicidade dos diferentes isômeros de sinefrina, o desenvolvimento de um método para quantificar simultaneamente os diferentes isômeros posicionais de sinefrina e uma revisão bibliográfica sobre os produtos a base de sinefrina), um pesquisador escreveu para a revista que publiquei contestando todo o meu trabalho (o link para este comentário, aqui e a minha resposta aqui). Ele trabalhava para uma indústria que comercializava produtos contendo sinefrina e tem muitas publicações comprovando a segurança e eficácia destes produtos, contrariamente aos meus resultados e do resto das pessoas que trabalharam com este composto... Ou seja, resultados conflitantes sempre existirão, de forma que você sempre encontrará argumentos para apoiar o que quer que seja, sempre falo isso. Além disso, conflitos de interesse existem em qualquer área e temos que ter senso crítico para interpretar o que lemos, coisa que muitas vezes só é possível quando temos um conhecimento técnico para avaliar as metodologias envolvidas nos trabalhos que suportam tais conclusões.

   Mas, não vou terminar este post sem revelar que existe sim uma receita milagrosa para emagrecer, e bem natural: mudança de hábitos envolvendo exercícios físicos regulares e alimentação saudável. É matemático! Funciona mesmo!! 

P.S: Caso tenha interesse não consiga acesso a algum dos links citados no texto, posso enviar o conteúdo mediante solicitação.