Aspectos toxicológicos da Cannabis

   A Cannabis sativa é originária da Ásia Central e é considerada uma das plantas mais antigas cultivadas pelo homem. Registros sugerem que ela chegou nas Américas no início do século XIX, sendo utilizada principalmente para fins têxteis e medicinais. No Brasil, acredita-se que foi introduzida na época das capitanias

hereditárias, mas existem teorias que sugerem que os escravos utilizavam a planta com fins hipnóticos. Este é um ponto importante pois demonstra que esta droga é conhecida há muito tempo. Apesar dessa longa experiência, muitos estudos se contradizem sobre os seus efeitos e mesmo o nosso entendimento farmacológico sobre os receptores canabinoides só evoluiu muito nos últimos anos. 

   Ainda assim, em 2013, segundo o Relatório Mundial sobre drogas, a maconha foi a droga ilícita mais consumida do mundo. Os dados de 2014 mostram que globalmente, seu uso parece estar em declínio. A legalização da maconha é um assunto que não pode ser simplificado. Nesta semana,  a maconha é o assunto da aula teórica da disciplina de Análises Toxicológicas. Para fundamentar a discussão acerca da legalização da Cannabis, além dos aspectos farmaco- e toxicológicos, é necessário entender qual é o tratamento legal atual no Brasil e como é nos demais países que frequentemente são citados como exemplo sem o real conhecimento (post sobre isso, com a participação do Artur Grando, aqui). Além disso, é preciso conhecer os potenciais danos e com base nestes conhecimentos, analisar o cenário social e as consequências de uma legislação proibitiva versus uma flexibilização na política antidrogas. Para pensar sobre aspecto social, recomendo este post do sociólogo e professor universitário Ivan Dourado, no blog Autonomia Sociológica. 

   Antes de abordar os aspectos toxicológicos, gostaria de fazer uma consideração importante: como este é um assunto que desperta paixões, gostaria de deixar claro que o meu interesse na maconha é puramente acadêmico. Procuro olhar os estudos com resultados negativos e positivos da mesma maneira. Às vezes se torna difícil discutir estes aspectos com radicais de qualquer natureza (o usuário, que sempre sabe tudo e para quem a planta é um presente de Deus, ou o "contrário fervoroso", que a demoniza). O processo de aceitação dos resultados científicos é ainda mais complicado porque em ciência, como nas outras áreas da vida, existem publicações das mais diversas... Ou seja, pouco adianta o argumento "mas existe um artigo..." Pois artigos existem muitos. É preciso um certo conhecimento técnico para analisar a qualidade dos resultados gerados e a fonte. Mas via de regra, o melhor material científico é aquele publicado em boas revistas, que para a sua publicação, exige uma revisão por outros cientistas, que julgarão a maneira como as experiências foram feitas (pois eles detém este conhecimento técnico) e a qualidade dos resultados e conclusões. O material publicado em livros ou em blogs (como este!) não requerem este processo de revisão, e por isso, o filtro é bem menor (para não dizer que não existe). Conheço pessoas que já me disseram abertamente que quando tem um trabalho não tão bom (lê-se cheio de falhas que jamais seria aceito para publicação em revistas boas), "para não deixar na gaveta", atiram esta produção para o mundo na forma de capítulo de livro. Em tempos de internet, então... publicar qualquer coisa ficou ainda mais fácil! Por isso, devemos cuidar a qualidade das fontes que utilizamos.

    Tudo o que você quiser provar, você encontrará em algum lugar argumentos para te apoiar. A questão é a qualidade dos argumentos... e como me propus a escrever sobre isso, quero falar sobre os meus critérios de seleção da informação: Na minha vida científica, nunca trabalhei diretamente com a maconha ou seus derivados. Não tenho nenhum trabalho publicado neste tema, mas é um conteúdo que abordo na minha disciplina. A minha formação é na área de toxicologia e faz alguns anos que estudo sobre isso, todos os dias lendo algo sobre o assunto, indo a congressos sérios anualmente, trocando ideias com cientistas renomados da área e muitas vezes tendo aula com eles. Por isso acredito que tenho alguma experiência com estes tipos de estudo, que me ajudaram a desenvolver o meu filtro.

   Bom, vamos lá!

   Toxicidade a curto prazo

    

   A toxicidade aguda a curto prazo da maconha é realmente muito baixa. A sua dose fatal é estimada em cerca de 15 a 70g em humanos, o que justifica a ausência de relatos de overdose. É importante referir que os efeitos clínicos após o uso de maconha variam de indivíduo para indivíduo, mas incluem euforia, diminuição da ansiedade e sedação, alterações na percepção sensorial, prejuízos na memória recente, dificuldade de atenção, concentração e tomada de decisões devido ao aumento do fluxo de ideias, perda de discriminação de tempo e espaço e diminuição da coordenação motora.
   Um aumento na dose pode produzir intensificação nas emoções e até alucinações transitórias devido às alterações na percepção. Existem relatos de sintomas psicóticos relacionados ao uso agudo de maconha, além da hiperemia da conjuntiva, aumento do apetite e alterações na pressão arterial devido à taquicardia e hipotensão ortostática.

    
  Toxicidade a longo prazo

   Considerando os efeitos respiratórios, as fumaças do tabaco e da Cannabis são bastante similares na composição da fase particulada e gasosa, com a óbvia exceção da presença de nicotina ou canabinoides, respectivamente. Vale lembrar que embora tanto o tabaco quanto a maconha sejam fumadas, o perfil de exposição de ambos varia substancialmente devido à dinâmica de fumar. Enquanto o fumante de tabaco traga o cigarro com tragadas curtas, a Cannabis é fumada com um maior volume de tragada, inalação mais profunda e maior tempo de retenção da fumaça, o que acarreta um substancial depósito de alcatrão (alerta de câncer) no pulmão. Assim, o consumo crônico de Cannabis de fato é associada a um aumento dos danos leves à mucosa que resultam em tosse, catarro, espirros, sinusite. Mas considerando a função pulmonar e a relação com o desenvolvimento de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), os estudos são inconclusivos, enquanto que no tabaco esta relação já é bem estabelecida. Ainda, um estudo com 5.000 fumantes de maconha ou tabaco, acompanhados por 20 anos (portanto com um bom número de participantes acompanhados por um longo período), concluiu que o uso ocasional de maconha ou  mesmo o consumo de 1 cigarro por dia de maconha não está associado a efeitos adversos sobre a função pulmonar, ao contrário do que é observado com o tabaco.

   Outra grande preocupação quando se fala em Cannabis são os casos de psicopatologias. Existem trabalhos associando o uso de maconha com um aumento de risco de desenvolver esquizofrenia ou sintomas psicóticos em indivíduos predispostos ou não. Quando o consumo é realizado por adolescentes, o risco de transtornos psicóticos é ainda maior. Em razão destes efeitos (e também outros elencados no manifesto), a Sociedade Brasileira de Psiquiatria se manifestou contrária à legalização da maconha. Os motivos encontram-se elencados aqui para você julgar se concorda ou não.

   Existe também uma associação do consumo de maconha com prejuízos na memória recente. Um estudo em ratos demonstrou que quando tratados com delta-9-THC (composto psicotrópico encontrado na maconha), houve uma diminuição na habilidade destes ratos de realizar tarefas que requerem o uso de memória a curto prazo. Este mesmo estudo evidenciou uma destruição nas células do hipocampo. Concluiu-se que o consumo crônico de maconha pode apressar a perda de neurônios associadas com o envelhecimento. Mais recentemente, verificou-se que o déficit de atenção e memória evidenciados de 0-6h após o consumo  regridem após cerca de 1 mês de abstinência.  Porém, a capacidade de tomada de decisão, formação de conceitos e planejamento  são mais duradouros.  O decréscimo na fluência verbal (grande dificuldade de apresentar uma ideia com coerência e fluência), é um sintoma que não aparece necessariamente logo após o consumo, mas quando é observado no consumo crônico, pode não ser revertido. Os estudos sobre a capacidade cognitiva concluem que quando o contato é realizado na adolescência, que é um período de desenvolvimento neuronal, os indivíduos tornam-se muito mais vulneráveis a estes efeitos.

   Considerando os efeitos cardiovasculares, existe uma maior demanda por oxigênio acompanhado pelo aumento do trabalho cardíaco e distribuição de uma menor oxigenação devido ao monóxido de carbono gerado. A taquicardia e os efeitos na pressão arterial não costumam ser um problema em indivíduos jovens, que geralmente não possuem patologias cardíacas. Mas pode ser uma preocupação relevante em usuários cardiopatas ou em extremos de idade.

   Dependência: 
  
   Apesar dos usuários alegarem que não são dependentes desta droga (exatamente como fazem os usuários das outras), os canabinoides apresentam um regime de auto-administração semelhante às demais drogas de abuso nos estudos que buscam avaliar o potencial de dependência. Os receptores canabinoides CB1 são capazes de ativar o sistema de recompensa, e por isso conclui-se que a maconha pode sim causar dependência. 
    Recentemente, foi publicado um estudo muito interessante sobre a dependência, realizado em ratos, onde foi comprovado que o THC pode exercer efeitos que predispõem a uma maior dependência a opioides, como heroína. Foi administrado THC em ratas antes da gestação e depois comparou-se o potencial dos filhos destas ratas de se tornarem dependentes de heroína. Utilizou-se doses realistas para usuários recreativos de maconha e esperou-se 4 semanas como um período de wash out (visando eliminar o que ainda poderia estar no sangue das ratas) e então, as ratas engravidaram. O objetivo desta experiência foi simular aquele usuário que utiliza maconha na adolescência e tempo depois engravida, mas não consome a droga durante a gravidez. A análise da prole destas ratas evidenciou que os filhotes das mães expostas previamente ao THC, quando adultos, buscavam o dispositivo que liberava heroína significativamente mais do que os filhos de animais controle. Os autores sugerem que este fenômeno possa ser explicado por efeitos epigenéticos (variações na estrutura da molécula de DNA que poderiam predispor a uma maior tendência a dependência).

   Tolerância: 

   O uso prolongado de Cannabis promove uma diminuição no número e eficiência de receptores CB1. Esta tolerância ocorre mais rapidamente em regiões corticais cerebrais do que nas sub-corticais. Assim, os fumantes crônicos de maconha apresentam tolerância para perda de memória, por exemplo, mas não para a sensação do barato ou diminuição do controle motor.

   Síndrome de Abstinência

   Antigamente, era negligenciada, mas nos últimos anos, ganhou reconhecimento como um componente importante no tratamento da toxicodependência de maconha. As taxas de recaídas são comparáveis a de outras drogas, demonstrando que parar o uso não é tão fácil como se imaginava.
   São sintomas da abstinência: sonhos bizarros, irritabilidade, agitação, ansiedade/nervosismo, diminuição do apetite, distúrbios do sono, humor deprimido,... Geralmente iniciam após uma semana de abstinência e terminam algumas semanas após.

    É claro que este post teve como foco os aspectos toxicológicos (e efeitos tóxicos são sempre negativos) da maconha. Ainda assim, há outros compostos que tem efeitos negativos e que são lícitos. Por isso, meu objetivo com este post foi apenas colocar na mesa algumas informações, e cabe a cada um julgar como gostaria de tratar esta substância (analisando aspectos sociais e toxicológicos). Com relação ao potencial medicinal da Cannabis, já me posicionei em posts diretamente focados nesta discussão, que você pode encontrar aqui e aqui.

   Para ter acesso a um compilado de estudos sérios sobre a maconha, recomendo o capítulo Cannabis, escrito pela Regina Lúcia de Moraes Moreau no livro Fundamentos de Toxicologia, 4° Edição, de Seizi Oga, Márcia Maria de A. Camargo e José Antonio de O. Batistuzzo. Recomendei um livro mesmo tendo falado sobre a facilidade de publicar livros sem revisão prévia pelos pares porque este livro é a obra de referência da Toxicologia no Brasil, referendada como tal inclusive pela Sociedade Brasileira de Toxicologia. Quem tiver mais intimidade com artigos científicos, pode procurá-los nas bases de dados e julgar sua qualidade.

  Provoco os meus alunos a se posicionarem criticamente sobre a legalização da maconha nos comentários, com base nas discussões da sala de aula, leitura de textos recomendadas e de demais textos que o seu interesse lhe fez procurar...

Aspectos legislativos da maconha

   Para falar sobre os aspectos legais envolvendo a maconha, convidei o advogado Artur Antônio Grando, que hoje é o responsável pelo texto em itálico. Obrigada, Artur!! :)

"Os recentes movimentos na política mundial, em especial nos EUA e Uruguai, têm dado novo ânimo às discussões acerca da legalização ou não da maconha, seja ela para fins medicinais ou mesmo para uso volitivo.

  O uso medicinal não será objeto deste diálogo, pois minha opinião pessoal é que tudo o que possa ser benéfico para uso medicinal, analisando-se o caso concreto, deve ter seu uso autorizado, quer por trazer avanço nos tratamentos, quer seja para redução dos sintomas. Obviamente, quem cuida de casos da saúde são os profissionais que atuam em na área, os quais têm, portanto, a palavra final.

   Mas e então? O consumo de maconha deve ou não ser legalizado no Brasil?

    Antes de respondermos a questão, vamos dar uma viajada?

   Um dos maiores mitos legais que existe é que a maconha e outras drogas são legais na Holanda. Todas as drogas são ilegais nos Países Baixos. É ilegal produzir, possuir, vender, importar e exportar drogas. No entanto, o governo criou, há décadas, uma política que tolera o uso de maconha em alguns termos e condições específicos.

    Cafés podem vender apenas drogas leves e não mais que cinco gramas de maconha por pessoa por dia. A venda para menores de 18 anos é terminantemente proibida. Embora o uso ao ar livre seja proibido, ele também é "tolerado" na maioria dos locais.

    Os holandeses adotaram tal política (vista grossa) não em razão de sua vontade de liberar o uso da maconha, mas por reconhecerem que é impossível, atualmente, proibir totalmente as pessoas de usarem drogas e que, com recursos escassos, é melhor destinar os parcos recursos para combater grandes criminosos e o fornecimento de drogas pesadas. Para essas, tanto a posse quanto o comércio, o transporte e a produção são expressamente proibidos e reprimidos com eficiência – as penas chegam aos 12 anos de prisão.

 Em 2011/2012 a Holanda proibiu a venda de maconha para turistas. A medida foi criada para evitar a estratégia de traficantes de países vizinhos, como a Alemanha e a Bélgica, que compram grandes quantidades de maconha na Holanda para depois vender do outro lado da fronteira, causando problemas diplomáticos e de criminalidade nas regiões de divisa.

Outro grande mito legal acerca da maconha reside na Jamaica de Bob Marley. Lá é ilegal uso, cultivo ou venda de maconha. Mas, se folha de maconha for, algum dia, incorporada a alguma bandeira, será na bandeira nacional da Jamaica.

Em termos legais para uso estritamente medicinal, os maiores expoentes são Canadá e Israel. Em ambos países, o uso diverso do medicinal continua sendo crime.

O Canadá foi o primeiro país a permitir o uso da maconha para fins medicinais. Os canadenses podem cultivar maconha e consumir a erva se tiverem receita médica e um documento de autorização emitido pelo governo. Importa referir que o Canadá tem uma das melhores políticas e indicadores de saúde do mundo.

O fato de Israel ter o Estado fundido à sua religião dominante (Judaísmo) nos surpreende quando lembramos que nele a maconha para fins medicinais foi permitida há 22 anos (1993). Atualmente, trata-se de uma das mais avançadas legislações acerca do uso medicinal da maconha, o qual compreende o tratamento de milhares de doenças.

Relativamente à descriminalização, a península ibérica nos traz as legislações curiosas, mas inovadoras.

Em Portugal, a partir de 2001 ninguém mais pode ser preso pelo uso de drogas. Contudo, inovou ao estabelecer uma diferença quantitativa para definir o que é uso e o que é tráfico, contrariamente do que faz o Brasil que, em razão da semelhança entre os diversos verbos que definem o que é tráfico e o que é uso, bem como da subjetividade do magistrado ao apreciar o caso concreto, a distinção entre consumo e tráfico é um caos.

Os nossos colonizadores estabeleceram que a posse de até 25 gramas de maconha será considerado posse para consumo e, a partir disso, será considerado tráfico.

Já os espanhóis, um povo notoriamente caliente e festivo, resolveram criar uma espécie de “clubinho” da maconha. Na Espanha, existem associações em que os associados podem retirar 20 gramas de maconha por semana. A condição é que a associação não tenha fins lucrativos, que os associados sejam maiores de 18 anos, já usuários da erva e que, ainda, tenham sido indicados por outro associado. VIP. O intuito das associações é retirar a fonte de lucro das mãos dos traficantes.

Proporcionalmente, o continente com o maior número de países em que a maconha é descriminalizada é a América. Contribuem mais significativamente para a constatação os países da América Latina, como Argentina, Peru, México, Colômbia e o liberal Uruguai. Seria uma herança remota dos colonizadores?

O mais novo maconheiro é o Uruguai. Considerado o fundador da legalização da maconha, a ex-República da Cisplatina legalizou a maconha em dezembro de 2013. Lá, qualquer pessoa maior de 18 anos pode adquirir até 40 gramas da erva por mês do próprio governo. As pessoas podem plantar até seis mudas da planta por ano e o comércio até 99.

Se você, brasileiro, está pensando em ir dar uma voltinha no Uruguai para “comprar uns alfajores”, pode esquecer. A lei Uruguaia é só para maconheiros uruguaios, não se aplica aos estrangeiros.

O que considero mais importante da Lei Uruguaia não é a legalização em si, mas o fato de ter criado um mercado fechado e controlado pelo Estado. Além disso, o preço deverá ser módico e tabelado para evitar a concorrência entre fornecedores.

E no Brasil-sil-sil? Como é tratada a maconha?

Vou dar uma pista do caos. Vejam-se os artigos Lei nº 11.343/2006 que tratam do consumo próprio e do tráfico:

Art. 28. Quem adquirir, guardar, tiver em depósito, transportar ou trouxer consigo, para consumo pessoal, drogas sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar será submetido às seguintes penas: 

I - advertência sobre os efeitos das drogas; 

II - prestação de serviços à comunidade; 

III - medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo. 

§ 1o Às mesmas medidas submete-se quem, para seu consumo pessoal, semeia, cultiva ou colhe plantas destinadas à preparação de pequena quantidade de substância ou produto capaz de causar dependência física ou psíquica. 

§ 2o Para determinar se a droga destinava-se a consumo pessoal, o juiz atenderá à natureza e à quantidade da substância apreendida, ao local e às condições em que se desenvolveu a ação, às circunstâncias sociais e pessoais, bem como à conduta e aos antecedentes do agente.

         O que é consumo pessoal? Posso consumir 2 quilos? Ah, tanto faz, a pena não é significativa. Não bastasse a confusão acima, a Lei continua:

Art. 33. Importar, exportar, remeter, preparar, produzir, fabricar, adquirir, vender, expor à venda, oferecer, ter em depósito, transportar, trazer consigo, guardar, prescrever, ministrar, entregar a consumo ou fornecer drogas, ainda que gratuitamente, sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar: 

Pena - reclusão de 5 (cinco) a 15 (quinze) anos e pagamento de 500 (quinhentos) a 1.500 (mil e quinhentos) dias-multa.

         Opa! Agora a coisa ficou séria. Crime? 5 a 15 anos? Mas eu não podia guardar? Ou, como consumir a maconha sem trazer comigo? Em suma, no Brasil, consumir maconha é crime, mas, na prática não há pena. A dificuldade está em distinguir o que é consumo próprio e tráfico. De fato, os juristas não sabem se o uso de drogas é crime ou não no Brasil. Não há lei determinando a "descriminalização" do usuário, mas, segundo o Código Penal, crime é aquilo "a que a lei comina pena de reclusão ou detenção". Portanto, é crime, mas não é.

Infelizmente, o legislador brasileiro, na maioria das vezes, não tem a mínima ideia do que faz. Costumo dizer que o maior problema do Brasil são seus legisladores. Mas, como dizer isso sem atentar contra o próprio povo brasileiro se foram os próprios que elegeram aqueles como seus representantes, democraticamente? Enfim, isso é outro papo.

         Acredito que a descriminalização das drogas em geral é, mais que política criminal, política de saúde pública e, assim sendo – problema de saúde pública -  não deve ser considerada crime.

Se a Holanda, país de primeiro mundo com elevadíssimos níveis de educação, saúde e economia, resolve fazer vista grossa para a maconha e drogas leves para focar seus “escassos” recursos no crimes mais graves, com toda a certeza que poderíamos adotar esse pragmatismo, pois crimes graves temos a escolher e exportar. Com toda a certeza a política de guerra às drogas é um fracasso. Punir um usuário – doente – e aprisiona-lo é, quase que invariavelmente, transformá-lo de usuário de drogas em criminoso. Em outras palavras, fazer com que o usuário deixe de provocar danos somente a si próprio e passe a provocar danos a terceiros.

Bom, mas e aí? Devemos legalizar? Sinceramente, não sei (até eu me decepcionei com a resposta). Isso depende do projeto de Brasil que cada um de nós está disposto a endossar através de seus representantes democraticamente eleitos.

Ilude-se quem acredita que legalizar a maconha acabaria com o tráfico da erva. Mesmo em países que há tolerância como na Holanda, o tráfico existe. Você acha que o usuário de maconha compraria seu baseado na smatshop do bairro, com todo o custo Brasil embutido, em especial nossos tributos galopantes, ou compraria do traficante a 1/5 do preço, senão mais barato? Talvez o pessoal que frequenta as baladas VIPs da moda paguem, mas no geral, acho muito difícil. Por outro lado, abriríamos um mercado de milhões de reais, o qual gerariam tributos e alguns empregos.

Por fim, temos que considerar que os mais recentes estudos das universidades mais prestigiadas do mundo refere que a maconha causa, sim, efeitos neurológicos cognitivos muito ruins, bem como que a maconha fumada no baseado usual traz consigo efeitos semelhantes aos do cigarro.

         Se esse for o ponto chave para a legalização ou não da maconha, acredito que a decisão cabe a cada um de nós, pois somos os senhores do nosso próprio corpo e dele fazemos o que quisermos, desde que o SUS não arque com o custo, claro. O que há de ser mensurado, nesse sentido, são os efeitos que o consumo das drogas causam a terceiros, ou seja, o dano social. Logo, os efeitos da maconha não nos trariam muitos problemas, exceto nos casos em que as habilidades motoras e as faculdades mentais do indivíduo necessitem estar preservadas, como na condução de automóveis. Nesse caso, considero que, se legalizada e ou descriminalizada, deva ter tratamento semelhante aos condutores sob efeito de álcool: tolerância zero, crime.

         Por óbvio, para a legalização precisamos de legisladores muito melhores daqueles que editaram a atual Lei de Políticas Públicas sobre Drogas (Lei 11.343), porque tenho sérias dúvidas se há vida inteligente fora da terra no Congresso Nacional.

Eis aqui um infográfico muito legal, mas não tanto, legalmente falando (isso chega a ser um trocadilho?):

PS: Se você pensa que o Uruguai é o país em que a maconha é a mais liberada, é porque você não pensou em Bangladesh. País minúsculo com muita gente apinhada (1.002 hab./km²), lá a erva é tradicionalmente consumida e simplesmente não há legislação sobre a maconha. É e sempre foi como comprar chá de boldo no mercado: banal."

Para finalizar este post, gostaria de comentar que a mudança no tratamento legal do usuário permitiu, em muitos países, uma diferença nas abordagens e campanhas de conscientização. Vejam que interessante os comerciais abaixo que, a exemplo do que acontece com campanhas de conscientização dos riscos da embriaguez e do fumo de tabaco, agora são destinadas a conscientizar sobre os possíveis reflexos na atenção de usuários de maconha:

  Muitos países estão alterando a sua política de drogas. Assim, logo poderemos ter mais dados concretos dos impactos desta mudança de perspectiva nas sociedades. E você, o que acha desta mudança de perspectiva? Para você, um toxicodependente é um criminoso ou deve ser tratado como doente? E concretamente no caso da maconha, devemos mudar o tratamento legal baseado na premissa de ser uma droga leve e bastante utilizada ou não existem drogas leves?

  Para uma abordagem sociológica, recomendo a leitura deste post, onde o sociólogo Ivan Dourado fala sobre este tema. E quinta-feira, 12 de março de 2015, entra no ar o post sobre os aspectos toxicológicos da maconha, aqui no Paracelsus para todos.
   Também recomendo uma matéria muito interessante publicada na Zero Hora deste último final de semana onde há uma discussão  bem completa sobre este assunto. 

   

Onde estávamos nos últimos anos? Impressões sobre o evento de exibição do documentário "Ilegal"

   Ontem tive a oportunidade de prestigiar na audiência o evento de exibição do documentário "Ilegal", em Tapejara. O evento foi idealizado pelo João Cláudio Moro e contou com as explanações técnicas do advogado Luiz Paulo Bristott e da farmacêutica (e minha ex-aluna!!) Elizane Lângaro.  Primeiramente, gostaria de cumprimentar o João pela iniciativa. Em vários momentos durante a exibição do documentário me peguei pensando no quanto é importante este tipo de ação de aproximação com a comunidade, de discussão. Foi com grande alegria que testemunhei o interesse da população de Tapejara, pois o evento conseguiu reunir cerca de 70 pessoas, o que na minha opinião é um grande sucesso! Também me chamou a atenção a heterogeneidade do público, que em sua maioria era composto por jovens, mas não restrito a esta faixa etária. Por ser uma cidade pequena, este fato me surpreendeu positivamente. É muito bom saber que as pessoas estão interessadas em desmistificar seus conceitos e preconceitos! Parabéns Tapejara, e que possamos repetir estes momentos!  A estudante de arquitetura Joana Vidal,  afirmou ter considerado o evento de extrema importância: “Não é um assunto recente mas é uma pena que esteja sendo tratado como tal. Não há maneira mais sutil e fácil de falar às pessoas do que um evento igual a este. Já que as pessoas são convidadas a participar, vão procurar e se sentem a vontade de discutir e ouvir sobre o tema. Embora muitos tenham opinião formada e, negativa, sem nem querer ouvir o assunto pois só o fato de mencionar que o canabidiol é um remédio da maconha faz com que as pessoas fiquem com o pé atrás, eventos como o de ontem ajudam essas pessoas a entender o assunto de maneira clara, verdadeira, mostrando o dia dia de pessoas que precisam e até onde chegam por causa da ignorância de um país. Chega ser repugnante toda a burocracia e o descaso por meio de autoridades, estados, governo, a maneira que essa gente se cega e atrasa uma nação. Imagina o impacto que isso causaria sendo mostrado e levado a tona nas escolas brasileiras! Deve-se preparar profissionais para passar conhecimento sobre isso. Até porque muitos pais ficariam abismados de ver seus filhos aprendendo, dentro da escola, sobre o uso medicinal da maconha, isso porque não tiveram alguém que explicasse e os preparasse para o assunto. A mentalidade antiga e o "não aceito " mesmo sem conhecer, faz com que exista tanto preconceito. O assunto deve ser abordado com pequenos eventos, que integram as pessoas, que se sintam a vontade de conhecer e formar uma opinião pelo conhecimento, e não só pela fama que a maconha leva. Agora que há documentários, encontros, discussões mostrando a realidade das famílias, o Brasil só tem a ganhar, precisam falar, divulgar, explicar, sem medo e se unir. A questão do uso da maconha medicinal vai além do que a gente imagina, não só saúde, mas o estudo que é prejudicado, as pesquisas que não podem ser feitas por motivo de burocracia, falta de informação, e descaso. Opiniões são mudadas com argumentos, estudos e força de vontade. Nós temos muito mais poder do que o governo pensa, a gente só tem que querer.”

   Se você não conhece o documentário Ilegal, segue o trailer oficial de divulgação. O filme é uma produção da revista Super Interessante juntamente com o jornalista Tarso Araujo. Recomendo que assista!!

   O documentário fala sobre a saga da importação ilegal do canabidiol, um composto extraído da maconha, pelas famílias de pacientes com doenças refratárias aos medicamentos existentes no Brasil. Em meio a muita burocracia e muita luta para serem ouvidos, as famílias passaram a traficar o composto após verificarem que o seu efeito melhorou muito as manifestações clínicas dos seus familiares. Em 2015, o canabidiol deixou de ser proibido no Brasil. No blog, a reclassificação do canabidiol pela ANVISA já foi abordado aqui. 
   Um dos temas debatidos foi a questão judicial envolvida na importação do Canabidiol e suas implicações legais. Segundo o advogado Luiz Paulo “Até pouco tempo atrás, as pessoas que desejavam utilizar este medicamento a base de CBD ou importavam clandestinamente e assim corriam risco de serem processadas criminalmente ou recorriam a longas e demoradas ações judiciais. Havia também a possibilidade de se conseguir a autorização administrativa diretamente com a ANVISA e sem passar pelo poder judiciário. Entretanto, a burocracia era tanta que muitas vezes o tempo de espera fazia com que as pessoas optassem pela importação direta, sem qualquer autorização, e assumiam o risco de uma ação criminal. Felizmente, o país avançou em seus regulamentos. No mês de dezembro, o conselho federal de medicina se adiantou e editou uma resolução, autorizando os médicos a receitarem o CBD, mesmo ele sendo considerado proscrito pela ANVISA. De acordo com a resolução, os médicos que podem receitar o remédio são os neurocirurgiões, neurologistas e psiquiatras.”

   Na minha opinião, este documentário é sobre burocracia, ignorância e omissão. Como este composto é extraído da Cannabis, que é uma droga no Brasil, ninguém quis comprar esta briga. Mesmo com todos os benefícios clínicos testemunhados em outros pacientes estrangeiros, nenhum profissional da saúde quis fornecer um parecer que fundamentasse o interesse em trazer este composto. Todo o trabalho técnico foi realizado pelas famílias, que realizaram um verdadeiro ensaio clínico informal, documentando frequência das crises convulsivas antes e depois do uso de canabidiol. Para importar qualquer medicamento (ainda mais um proibido!), é preciso de uma prescrição médica. Mas nenhum médico quis prescrever e arriscar o seu CRM, inviabilizando os pedidos judiciais. Me questionei várias vezes se um parecer dizendo que "baseado nas evidências clínicas verificadas em outros países para casos semelhantes (referenciando estes casos), há interesse na importação do canabidiol para o paciente X, portador de Y" seria motivo para tanto, mas os médicos entrevistados no documentário disseram que existe sim uma ameaça velada neste sentido...
    Outro aspecto importante é: de que forma são realizadas as prescrições?? Pois quando é um "medicamento novo" da indústria, basta ele surgir que parece que há uma febre em prescrevê-lo. Quem trabalha em farmácia sabe que se em determinada semana tem algum evento promocional de determinado medicamento, naqueles dias esse medicamento "vende como água". Fato. É difícil não associar esse aumento súbito nas prescrições com estas promoções do mercado... No caso do canabidiol, a única coisa que tínhamos eram evidências científicas fora do Brasil. Não havia nenhuma pessoa encarregada de promover este medicamento nos consultórios, quem tinha que buscar as "provas científicas" sobre este novo tratamento era o médico, ativamente. Se as famílias leigas conseguiram, acredito que a informação era acessível e até mais fácil para quem está acostumado com as bases de dados da área. Então por que esta omissão? "É, está funcionando lá fora e aqui não temos nenhuma outra alternativa... mas como é ilegal, o máximo que podemos fazer é torcer para que a ANVISA flexibilize isso aí...". E sublinho o "torcer", pois mais que isso (que seria documentar o interesse no uso do composto), não foi feito...
   Aqui eu critico os prescritores, mas não para por aí. A crítica é estendida a todos os profissionais de saúde e cientistas, e aqui também faço um mea culpa. Vem daí o título do post. Por várias vezes me peguei pensando: "onde estavam os cientistas durante esse processo todo, essa luta tão solitária destas famílias?". Horrível pensar que foi preciso que a ousadia partisse dos interessados e não de uma bancada técnica. Onde estavam todos? O médico tem um papel importante pois ele precisava prescrever o uso. Mas na ausência dele, por que nenhum farmacologista ou toxicologista de peso forneceu esclarecimentos? Era um começo...
   E como faltou informação e sobrou omissão, resultou em burocracia. O documentário é revoltante... O juiz não quer ser aquele que assina essa liberação, os políticos muitas vezes não querem comprar essa briga, o funcionário da ANVISA não quer essa responsabilidade, o funcionário do correio despista... E solicita-se papeis e mais papeis pedindo atenção a todos os requisitos, sem dizer que requisitos são esses... Enfim, uma trapalhada triste para quem espera por um medicamento.
   
   Como um ponto negativo do documentário, eu acho que faltou um pouco mais dos aspectos técnicos e farmacológicos. Como existe um apelo emocional bem forte, eu acho que ele sensibiliza as pessoas. Mas minha dúvida é se ele sensibiliza apenas os que estão abertos para isso ou se tem capacidade de mudar um preconceito mais arraigado... Ele mostra a melhora nas crianças, mas como o que poderia ter ajudado esta luta eram os argumentos técnicos, talvez se houvesse mais clareza nos aspectos farmacológicos o poder de convencimento do prescritor fosse melhor. Não sei. No evento de Tapejara, essa pequena falha foi muito bem suprida pela fala da farmacêutica Elizane. Segundo ela, “os estudos sobre o uso do canabidiol como anticonvulsivante surgiram no Brasil na década de 70 e 80. Hoje, os cientistas especulam sobre alguns efeitos positivos do canabidiol que incluem antiepilético, ansiolítico, antipsicótico, neuroprotetor, anti-inflamatório, em distúrbios do sono, entre outros. Alguns estudos também sugerem que o canabidiol possa auxiliar na diminuição das náuseas causadas pela quimioterapia em pacientes com câncer. Fora do Brasil, já existem medicamentos com substâncias análogas à Cannabis   padronizados e aprovados, como o Sativex, Cesamet e Marinol. Isso nos mostra o quanto o Brasil precisa evoluir no sentido da legalização do uso medicinal da Cannabis e seus derivados. Não é um medicamento milagroso, possui também efeitos adversos como qualquer um outro, mas ainda o principal desafio é vencer o preconceito.”
    A nutricionista Joana Brunetto, também presente no evento, ressaltou: “Uma das dificuldades que encontramos no tratamento do câncer é a debilitação do estado nutricional dos pacientes, que pode ser agravado pelos episódios de náuseas e mal estar que os acomete geralmente após o tratamento de quimioterapia. O uso do canabidiol tem se mostrado eficaz na diminuição desses sintomas, podendo ser um grande aliado na manutenção do estado nutricional e assim maior eficácia do tratamento, e maior qualidade de vida para os pacientes. Devemos nos sentir extremamente prejudicados por toda burocracia que nos impede de estudar os reais benefícios da droga, e principalmente, como sociedade precisamos nos unir para acabar com o preconceito que gira em torno do assunto, para que isso deixe de ser um entrave na busca de novos tratamentos para diversas doenças.” 

  Talvez a esta altura você esteja pensando "sim, mas não há dúvidas de que isso precisa ser estudado/utilizado!" Mas houve/há dúvidas sim, por incrível que pareça. E só por isso foi feito este documentário. Apenas muito recentemente o canabidiol foi reclassificado, então até muito pouco tempo atrás eram vozes solitárias traficando um composto ilegal! Para mim, o ponto mais desesperador do documentário foi a sessão da ANVISA onde, mais uma vez, a alteração foi barrada... 

   Existe sim um preconceito com a maconha. Hoje foi enfatizado o uso de um composto "que não dá o barato", embora no documentário também se fale do uso medicinal do THC (que dá o barato). Se eu sou a favor do uso medicinal da maconha? Sim. E não só da maconha, eu sou a favor de todos os usos medicinais de todas as drogas. Se existe algum benefício, temos que estudar, compreender, padronizar e utilizar. O que é muito diferente de sair utilizando sem nenhum critério, obviamente. 
  No geral, eu sou bastante restritiva e cautelosa nos meus posts sobre drogas, mas depois de ver o documentário resolvi me posicionar aqui enfatizando que não importa a fonte, os potenciais benefícios devem ser explorados com cautela, sempre! Mesmo no caso do THC, que tem efeitos psicoativos, o benefício que ele causou à paciente do documentário foi muito maior que os possíveis danos... Qualquer uso de medicamento é sempre uma balança onde se pesam os benefícios e malefícios. Não existe nenhum composto, que eu tenha conhecimento, que tenha apenas benefícios, sem nenhum efeito adverso. Então, a maconha não é uma erva sagrada, mas também não é maldita. 

   

   Atualmente, a  Anvisa  recebeu 374 pedidos de importação do Canabidiol para uso pessoal, por meio do pedido excepcional de importação de medicamentos de controle especial e sem registro no Brasil. Dos 374 pedidos encaminhados à Agência, 336 foram autorizados, 20 aguardam o cumprimento de exigência pelos interessados e 11 estão em análise pela área técnica. Há, ainda, sete arquivamentos realizados por solicitação dos interessados.                Também, em 2015, a Anvisa recebeu o primeiro pedido de registro de um medicamento no país com CBD. O pedido, apresentado por um laboratório estrangeiro, ainda será analisado.

   O que podemos levar desse evento? Muito conhecimento e possibilidade de debate. Ficamos à espera de maiores evoluções na questão do uso medicinal da Cannabis. Alguns tabus precisam ainda ser quebrados, muitos estudos realizados e também os profissionais da saúde devem ampliar seus horizontes e investigar ainda mais sobre esse tema. 

  Se eu sou a favor da legalização da maconha, como uso recreacional? Isso eu respondo em março, quando haverá uma série de posts avaliando o aspecto jurídico, toxicológico e social desta questão... Prometo que será bem (i)legal! (Foi uma ironia).

Colaborou e muito com este post: Farmacêutica Elizane Lângaro, residente do Programa de Atenção ao Câncer do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde HSVP/UPF.

Habemus canabidiol! E aí?

   No dia 14 de janeiro de 2015, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) decidiu pela reclassificação do canabidiol, que antes tinha o status de substância proibida e agora passa a receber o tratamento de substância controlada (Lista C1 - Portaria 344/1998). Desde então, muito tem sido discutido a este respeito e também muitas dúvidas permanecem.

Canabidiol, composto isolado, e a popular folha de maconha.

  Primeiramente, o que é o canabidiol? 

 Este composto é um canabinoide presente na Cannabis sativa. Vale lembrar que a Cannabis sativa é uma planta complexa. Mais de 480 compostos já foram isolados da Cannabis, entre eles cerca de 70 canabinoides. Os canabinoides são compostos que atuam nos receptores canabinoides que estão presentes no sistema nervoso e imunológico. E se temos receptores específicos para estes compostos, é sinal que temos algo endógeno capaz de atuar nestes locais, certo? Portanto, saiba que todos nós produzimos os nossos próprios endocanabinoides (compostos com estrutura química similar aos canabinoides encontrados na Cannabis sativa). 

  O que provocou a alteração da posição da ANVISA com relação a este composto?

   A discussão ganhou força com casos extremos de pacientes portadores de espasmos e epilepsia que não respondiam às alternativas terapêuticas no mercado. Anny Fisher,  que apresentava cerca de 30-80 episódios convulsivos por semana, apresentou melhora no quadro com o uso do canabidiol. Após a divulgação do caso, mais famílias brasileiras passaram a tentar autorizações judiciais  para importar o canabidiol. Mas como este composto era proibido, este processo era bastante burocrático. O pico das discussões em torno deste tema ocorreu em 2014, culminando com a decisão de readequação do composto pela ANVISA em 2015. 

   Esta discussão seguiu de forma paralela a outro debate no Brasil: a maconha deve ser legalizada?  E aí que começa a confusão.

  Conforme já referido, a maconha tem composição muito complexa. O que aconteceu até o momento foi a reclassificação de um destes componentes, que deverá ser utilizado de forma isolada e purificada. Isto é muito positivo pois os cientistas brasileiros poderão estudar os efeitos deste composto com maior facilidade. Além disso, os casos extremos que estavam sem alternativas poderão importar o medicamento (pois no momento ainda não temos nenhum medicamento com este princípio ativo registrado no Brasil). Mas é preciso ponderar que não podemos ter nenhum preconceito com o canabidiol por causa da sua origem, e muitas vezes testemunhamos duas correntes:

1- os que defendem que não há evidências suficientes para que este composto seja utilizado e por ser isolado de uma droga, não deveria ser liberada (esta corrente está cada vez mais rara, mas ainda existe e tem alguma razão: de fato são poucas as evidências. Precisamos conduzir estudos clínicos para avaliar todos os efeitos positivos e negativos. As evidências que temos até o momento são em casos extremos e exatamente por isso consegue-se pular algumas etapas nestes ensaios devido a gravidade e ausência de alternativas. Mas sem sombra de dúvidas, devemos utilizar o potencial medicinal desta droga, desde que de forma técnica e responsável para produzir as evidências que vão sustentar a terapêutica a longo prazo).

2- os que alegam que a maconha tem um potencial maravilhoso e deve ser explorada. Alguns mais radicais defendem que fumar maconha pode resolver epilepsia, convulsão, distúrbios psiquiátricos, enfim, é tudo de bom. Calma! Efeitos com medicamentos tecnicamente elaborados a partir de canabidiol não são sequer comparáveis com um cigarro de maconha. Não é esta a indicação! Precisamos saber o real teor de canabidiol, a forma farmacêutica correta (se vai ser spray nasal, comprimido, cápsula... tudo isso fará diferença) em um produto que passou por padronização e controle de qualidade. Um cigarro de maconha é sujeito à vários contaminantes externos e a presença dos outros compostos e fitocanabinoides podem inclusive ter efeito contrário ao desejável.

  Particularmente eu não acredito que iremos chegar no ponto de plantarmos Cannabis para extrair o canabidiol. Primeiro porque o teor dos compostos das plantas é muito variável com as condições de solo, umidade, temperatura,... o que coloca um entrave técnico. Segundo porque o teor do canabidiol é muito baixo e o rendimento dos processos extrativos não compensaria. Acredito que o caminho será sintetizar em laboratório o canabidiol através de processo químico. E não torça o nariz para a palavra sintética!

  Algo curioso: um dos primeiros estudos que sinalizaram um potencial terapêutico do canabidiol foi realizado por brasileiros. Não consigo entender por que não fomos pioneiros na continuidade destes estudos, tratamentos e legislação. Por que a ciência básica não se traduziu em ciência aplicada? De enlouquecer!

  Tudo isso e muito mais foi abordado no programa "Conversas Cruzadas", da TV COM, de 20 de janeiro (link abaixo). O debate é esclarecedor e vale muito a pena! 
   Mas não confundam a reclassificação do canabidiol com a legalização da maconha. Uma coisa não tem nada a ver com a outra. A perspectiva da legalização da maconha voltará a ser abordada no blog, aguardem!

 Bloco 1 - Conversas Cruzadas TV COM

 Bloco 2 - Conversas Cruzadas TV COM

Bloco 3 - Conversas Cruzadas TV COM

Bloco 4 - Conversas Cruzadas TV COM

PS: Um dos ouvintes referiu que nunca ouviu falar em nenhum caso de morte por maconha. Como eu trabalho com isso, já vi os dois extremos quando se trata de droga: a "droga pesada" que não faz efeito e a "droga leve" que tem efeitos devastadores. Não há muito padrão pois depende de uma série de fatores (individuais e da própria droga, que é sempre de composição complexa e cheia de adulterantes).  Aqui você encontra um caso de morte com maconha sintética.

Já sei, você pensou, novamente: ah, mas é sintética! Voltaremos a discutir a máxima "tudo que é natural faz bem" aqui no blog!